中国临床医学编辑部

　　中国临床医学编辑部。《中国临床医学》杂志系复旦大学附属中山医院主办,教育部主管的临床医学类学术期刊。本刊创刊于1994年,1998年面向国内外公开出版发行。 《中国临床医学》杂志为双月刊，逢双月25日出版。

　　艾罗燕，余一祎，林瑾仪，刘红春，胡洁，高地，吴薇，金航，赵琳，孙颖，王妍，李倩，崔越宏，徐蓓，刘天舒

　　杨虹波，黄浙勇，钱菊英，张峰，马剑英，姚康，李晨光，戴宇翔，陆浩，葛雷，张书宁，徐世坤，沈雳，黄东，葛均波

　　FLOT方案新辅助化疗联合腹腔镜D2根治术在局部进展期胃癌中的应用及预后价值分析

　　Xper Guide引导下眼上静脉穿刺术在海绵窦区硬脑膜动静脉瘘栓塞中的应用

　　内镜黏膜冷切除术和热切除术在结直肠6~10 mm无蒂息肉治疗中的疗效对比

　　免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）可恢复机体免疫系统对肿瘤细胞的杀伤能力，在多种实体瘤和血液肿瘤中取得良好疗效，成为近年来肿瘤治疗和研究领域的热点。但其也会产生全新的毒性谱，称为免疫相关不良事件（immune-related adverse events，irAEs）。IrAEs可影响任何组织或器官，若处理不当，可降低抗肿瘤疗效带来的生存获益。尤其累及主要器官（包括心脏、肺和脑）的严重irAEs可能危及生命。IrAEs本质上为炎性/自身免疫性疾病，治疗上通常对激素敏感，对于部分激素抵抗型irAEs，应及早加用免疫抑制剂。深刻认识、基线筛查、早期识别、及时诊断、根据不良反应正确分级和快速足量治疗是管理irAEs的关键。由于irAEs累及器官或系统范围广泛，建立多学科团队优化处理非常必要。对高危人群的预测、irAEs的机制研究及对激素耐药的irAEs免疫抑制剂的正确使用是irAEs领域的热点。本文对目前ICIs相关不良反应的现状及存在问题作一综述，旨在提高临床医生对irAEs的认知，改善临床结果。

　　2020Vol.27(6):903-908

　　免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitions，ICIs）的应用显著改善了多种肿瘤的预后，是当前肿瘤治疗中备受重视的手段。以程序性死亡因子-1（programmed death 1，PD-1）、程序性死亡因子配体-1（programmed death ligand 1，PD-L1）和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte antigen 4，CTLA-4）单克隆抗体为主的免疫检查点的临床研究结果显示，单一ICIs临床效果有限。不同ICIs的联合治疗、联合化疗及联合抗肿瘤血管生成药物可明显提高疗效，新发现的免疫检查点淋巴细胞激活基因-3（lymphocyte activation gene-3，LAG-3）、T细胞免疫球蛋白黏液素3（T cell immunoglobulin mucin-3，TIM-3）、T细胞免疫球蛋白和ITIM域（T cell immunoglobulin and ITIM domain，TIGIT）等抑制剂的转化和联合应用，对难治性或ICIs耐药患者的疗效值得期待。

　　2020Vol.27(6):909-916

　　免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）给肿瘤治疗带来了翻天覆地的变化，标志着免疫治疗新时代的开启。与此同时，免疫治疗相关不良反应报道也日趋增多。免疫相关心脏不良反应虽发生率较低，但病死率极高，严重影响肿瘤患者临床转归。患者可表现为乏力、气促、胸痛、心悸等症状。实验室指标可见肌钙蛋白、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）等升高。心电图显示可有新发的传导阻滞。心脏核磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）显示心肌炎表现。约半数患者超声心动图示左室射血分数

　　50%。心内膜心肌活检作为诊断的金标准，常见组织学表现为以t细胞为主的淋巴细胞浸润。治疗上以早期应用足量激素为主，可酌情使用英夫利昔单抗、免疫球蛋白等免疫抑制剂。对使用icis的所有患者，尤其是伴有糖尿病病史、自身免疫性疾病病史或联合治疗的患者，用药早期建议严密监测心悸、气促、乏力等症状以及肌钙蛋白、nt-probnp等指标。

　　2020Vol.27(6):917-921

　　以免疫检查点程序性死亡因子-1（programmed death 1，PD-1）抑制剂、程序性死亡因子配体-1（programmed death ligand 1，PD-L1）抑制剂及细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（cytotoxic T lymphocyte antigen 4，CTLA-4）抑制剂为代表的肿瘤免疫治疗，近年来在肿瘤治疗中广泛开展，有效延长了肿瘤患者的生存期，但也可能导致免疫治疗相关不良事件（immune-related adverse events，irAEs）。免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICIs）相关肺炎是常见的irAEs之一，可导致部分肿瘤患者治疗暂停、治疗失败、甚至威胁生命。正确了解ICIs相关肺炎的临床特点，早期诊断并恰当治疗，对影响肿瘤患者的预后、延长生命有重要意义。

　　2020Vol.27(6):922-925

　　免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）在肿瘤领域取得了令人瞩目的疗效，使肿瘤治疗进入免疫治疗的新时代。但随着ICIs的广泛使用，免疫相关不良事件（immune-related adverse events，irAEs）也随之而来。肝脏是人体重要的代谢和消化器官，ICIs引起的肝脏不良事件应引起临床医师的关注。早发现、早诊断、规范治疗是改善预后的关键。本文简述irAEs的发病现状和可能机制，对现有的免疫相关肝脏毒性管理进行总结。

　　2020Vol.27(6):926-930

　　免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）是一类新型抗肿瘤药物，通过增强抗肿瘤免疫应答产生抗肿瘤作用，已经在多种恶性肿瘤治疗中表现出显著疗效。由于免疫检查点抑制剂特定的作用靶点和机制，可引起自身免疫和炎症效应，称为免疫相关不良事件（immune-related adverse events，irAEs）。随着免疫检查点抑制剂的广泛应用，其导致的irAEs也越来越受到重视，其中内分泌相关不良事件（如甲状腺功能障碍、垂体炎、肾上腺功能不全等）起病时表现隐匿，不易被发现，导致治疗延误，往往带来严重不良后果甚至危及患者生命。本文将总结既往文献，对免疫检查点抑制剂相关内分泌不良事件的发生率、可能的发病机制、临床表现、诊断等进行述评。

　　2020Vol.27(6):931-937

　　艾罗燕，余一祎，林瑾仪，刘红春，胡洁，高地，吴薇，金航，赵琳，孙颖，王妍，李倩，崔越宏，徐蓓，刘天舒

　　探讨真实世界中免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）导致的严重免疫相关不良事件（immune-related adverse events，irAEs）的发生情况。

　　选取2018年6月至2020年6月复旦大学附属中山医院收治的50例重型irAEs住院患者，收集并分析基本资料、用药情况、中位发病时间、实验室检查、治疗及预后等。

　　50例重型irAEs包括心肌炎、肝炎、肠炎、肺炎、肾上腺皮质功能减退、糖尿病及神经系统炎症。中位发病年龄为61岁，其中男性33例（66%），总体irAEs中位发病时间为6周，全身静脉应用糖皮质激素45例（90%）。好转39例（78%），死亡11例（22%），死亡患者主要发生心肌炎和肝炎。相比于好转患者，死亡患者激素应用剂量更大[（267.27190.22）mg

　　=0.009）。心肌炎患者19例，与其他系统单个器官累及不同，心肌炎患者易合并肌炎、肝炎和甲状腺炎。心肌炎死亡患者较好转患者的氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）和心肌肌钙蛋白T（cTnT）明显升高（12 844

　　重型irAEs可累及心、肝、肺、肠等多种关键器官，即使大剂量糖皮质激素干预，预后仍较差。

　　2020Vol.27(6):938-944

　　杨虹波，黄浙勇，钱菊英，张峰，马剑英，姚康，李晨光，戴宇翔，陆浩，葛雷，张书宁，徐世坤，沈雳，黄东，葛均波

　　选取2016年1月至2019年12月复旦大学附属中山医院心内科收治的行冠脉旋磨手术的冠心病患者14例，观察手术的成功率和围手术期并发症。

　　患者平均年龄为（68.58.6）岁，左心室射血分数为（31.42.6）%。平均需（4.92.4）次旋磨通过病变，平均最高旋磨速度为（18.21.8）10

　　r/min。所有患者成功植入药物洗脱支架，平均植入（2.91.2）枚。旋磨术后发生慢血流1例（7.1%），冠脉夹层2例（14.3%），冠脉痉挛2例（14.3%），均为弥漫钙化病变且经多次旋磨处理，经药物治疗或植入支架解决，无冠脉穿孔、心包填塞、紧急外科手术、死亡发生。住院期间无严重心脏不良事件发生。

　　2020Vol.27(6):945-949

　　选取2016年5月至2019年12月北京医院收治的经皮成功植入左心耳封堵器患者51例，其中接受体外电复律治疗7例（13.7%），观察电复律对装置的影响及相关不良事件。

　　51例患者中，接受电复律治疗的7例（13.7%）患者未发生封堵器移位或脱落，围手术期未发生严重不良事件。

　　2020Vol.27(6):950-953

　　采用心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）电影序列的组织追踪技术探讨正常人左室应变。

　　随机入组2018年于复旦大学附属中山医院行CMR检查的健康志愿者39例，将影像学Dicom资料存盘后，应用CVI软件的组织追踪模块分析CMR电影序列图像，比较左室心肌形变指标基底段、中间段与心尖段的差别；内膜下与外膜下的差别；性别间、年龄分组间的差别。

　　39例健康志愿者左室内膜下、外膜下及整体心肌应变自基底段至心尖段递增；自心内膜下至心外膜下左室心肌应变递减，差异有统计学意义（

　　组织追踪MR可定量分析左室整体、节段与内膜下、外膜下心肌形变功能，为临床评价心脏功能提供新的依据。

　　2020Vol.27(6):954-958

　　基于年龄探讨血清钾浓度对急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者住院期间预后的影响及不同年龄STEMI患者适宜的血钾浓度。

　　选取2017年5月至2018年5月复旦大学附属中山医院心内科收治的急性STEMI患者441例，根据年龄分为≤65岁组（

　　=245）和

　　3.5 mmol/l亚组、3.5~4.0 mmol/l亚组、4.0~4.5 mmol/l亚组和≥4.5 mmol/l亚组。比较各年龄组内4个亚组间恶性心律失常事件发生率和病死率。

　　≤65岁组3.5~4.0 mmol/L亚组住院期间恶性心率失常发生率最低（4.8%），病死率最低（0.9%），不同亚组间病死率差异具有统计学意义（

　　=0.015）。

　　65岁组3.5~4.0 mmol/L亚组住院期间恶性心率失常发生率最低（9.1%），病死率最低（6.0%），不同亚组间病死率差异具有统计学意义（

　　血钾浓度是急性STEMI患者住院期间预后的重要影响因素，患者住院早期的适宜血钾浓度为3.5~4.0 mmol/L。

　　2020Vol.27(6):959-965

　　观察减少腹膜透析（腹透）患者饮食中碳水化合物摄入量后，其血脂和血糖水平变化。

　　选择2016年8月至2017年4月复旦大学附属华山医院收治的长期腹透患者35例，根据其24 h腹透液中葡萄糖的丢失量（患者从腹透液中吸收葡萄糖的量），个体化指导其饮食中碳水化合物的摄入量，跟踪指导6个月。

　　干预后三酰甘油（triglycerides，TG）明显下降，血清总胆固醇（serum total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）和脂联素升高，抵抗素和铁蛋白均降低，空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、糖化血红蛋白（hemoglobin A

　　c）、胰岛素水平和胰岛素抵抗指数（homeostatic model assessment-insulin resistance，HOMA-IR）均下降，血总蛋白（total protein，TP）升高（

　　0.05）。患者干预前后体质量、三头肌皮褶厚度（triceps skin fold thickness，tsf）、上臂围及白蛋白（albumin，alb）等差异无统计学意义。

　　根据长期腹透患者从腹透液中吸收的葡萄糖的量，相应减少其饮食中碳水化合物的摄入量，有助于降低血脂，改善葡萄糖代谢，并保持患者良好的营养状况。

　　2020Vol.27(6):966-970

　　探讨面神经微血管减压术中减压时异常肌反应（abnormal muscle response，AMR）出现波形混乱和波幅变化现象。

　　回顾性分析2018年1月至2019年12月复旦大学附属中山医院神经外科收治的165例行微血管减压术的面肌痉挛患者病例资料，术中进行电生理监测记录AMR波。

　　减压过程中AMR出现波形混乱或波幅变化共144例（97.3%），推荐阅读：kappa，其AMR消失率均高于无变化病例（

　　=0.001）。AMR消失146例，术后缓解135例（92.5%）；AMR未消失19例，术后缓解11例（57.9%）。AMR消失组患者术后缓解率显著高于AMR未消失组（

　　术中减压时AMR出现波形混乱和波幅变化，提示已近责任血管区域，减压后AMR消失患者预后更好。

　　2020Vol.27(6):971-974

　　探讨不同背景剂量下患者术后24 h内舒芬太尼镇痛的总需求量、镇痛效果及不良反应。

　　选取2018年1月至2019年12月复旦大学附属中山医院收治的25~80岁接受单纯全身麻醉下手术患者210例，患者术后均使用舒芬太尼进行静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。根据镇痛泵背景剂量，分为低背景剂量（0.5

　　=102），比较2组患者术后24 h内的患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）总次数、有效PCA次数、镇痛药物使用总量、数字分级法（NRS）评分及镇痛相关不良反应。

　　HB组术后24 h内的PCA总次数、有效PCA次数、镇痛药物使用总量及动态和静态NRS评分均低于LB组（

　　在单纯全身麻醉下手术后行舒芬太尼PCIA的患者中，术后24 h内镇痛泵设置较高背景剂量（2

　　2020Vol.27(6):975-977

　　将48只实验大鼠随机分为6组：正常组，模型对照组，半夏泻心汤低、中、高剂量组，奥美拉唑组，每组8只。采用改良Okabe法制备慢性乙酸胃溃疡模型。造模后，模型对照组每次给予生理盐水4 mL灌胃，2次/d；半夏泻心汤低、中、高剂量组每次分别给予半夏泻心汤灌胃，给药剂量分别为1、2、4 mL/kg，2次/d；奥美拉唑组每次给予奥美拉唑溶液4 mL灌胃，给药剂量为0.36 g/kg，1次/d，连续14 d。在连续给药14 d后，于第15天处死大鼠，收集大鼠的溃疡基底和正常胃组织标本，测定大鼠溃疡指数、溃疡抑制率和胃酸pH值，血清i-NOS、t-NOS、NO和溃疡组织中内皮生长因子（VEGF）蛋白的表达。

　　半夏泻心汤低、中、高剂量组溃疡指数低于模型对照组，溃疡抑制率高于模型对照组，差异有统计学意义（

　　0.05），且其中半夏泻心汤高剂量组溃疡抑制率较模型组改善最为明显。与模型对照组比较，半夏泻心汤低、中、高剂量组能升高胃酸ph值，增加血清t-nos和no的表达，降低血清i-nos的表达，差异有统计学意义（

　　0.05）。与模型对照组相比，半夏泻心汤低、中、高剂量组促进溃疡基底部组织vegf的表达，差异有统计学意义（

　　半夏泻心汤对大鼠乙酸型胃溃疡有治疗作用，其通过升高胃酸pH值，增强t-NOS、NO和VEGF的表达，降低i-NOS的表达发挥作用。

　　2020Vol.27(6):978-982

　　回顾性分析2018年9月至2019年12月复旦大学附属中山医院和上海市徐汇区中心医院收治的18例胃癌伴腹膜转移患者予AS方案治疗的疗效，其中10例中-大量腹水患者仅起病时予以穿刺抽液并腹腔注药1次。AS具体方案：一线 mg/m

　　分2次口服，每3周治疗1次。化疗6次后若无疾病进展，予以白蛋白结合型紫杉醇或替吉奥交替维持治疗。每2个月复查CT进行疗效评估和生存随访。

　　男性10例，女性8例，中位年龄58.5岁，中位无进展生存时间（progression free survival，PFS）为（10.002.51）个月，中位总生存时间（overall survival，OS）为（14.000.85）个月。客观有效率（objective response rate，ORR）为44.44%，疾病控制率（disease control rate，DCR）为77.78%。腹膜转移伴恶性腹水10例，有腹水和无腹水患者的中位PFS分别为（7.001.46）个月和（11.001.28）个月（

　　AS方案一线治疗胃癌腹膜转移，疗效可期，耐受性良好。针对敏感位点予以精准治疗有助于延长生存时间。

　　2020Vol.27(6):983-987

　　FLOT方案新辅助化疗联合腹腔镜D2根治术在局部进展期胃癌中的应用及预后价值分析

　　探讨FLOT方案新辅助化疗联合腹腔镜D2根治术对局部进展期胃癌的治疗效果及预后价值。

　　回顾性分析2015年1月至2017年12月苏州市相城人民医院普外科收治的86例局部进展期胃癌患者的病例资料，分为FLOT方案新辅助化疗+腹腔镜D2手术组（联合治疗组，

　　=0.001）。中位随访时间为54个月，联合治疗组的中位OS为51个月，单纯手术组的中位OS为33个月，联合治疗组更有生存优势（

　　在局部进展期胃癌中，FLOT方案新辅助化疗联合腹腔镜D2根治术可提高R

　　2020Vol.27(6):988-991

　　探讨老年中重度牙周炎伴2型糖尿病患者牙周基础治疗对牙周感染的控制效果。

　　选取2018年9月至2019年9月上海市浦东医院收治的老年中重度牙周炎伴2型糖尿病患者60例，随机分为对照组（

　　=30，进行牙周基础治疗），均进行口腔卫生宣教和生活方式干预。评价2组患者治疗后的牙周参数（菌斑指数、龈沟出血指数、牙周袋深度及附着丧失）、血糖指标[空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）及糖化血红蛋白（HbA

　　观察组治疗后，菌斑指数、出血指数、牙周袋深度及附着丧失等参数均小于对照组（

　　对老年中重度牙周炎伴2型糖尿病患者应及时行临床系列牙周基础治疗，有利于控制牙周感染，改善患者血糖指标，减少老年患者感染，提高老年患者生活与生存质量，为跨学科治疗老年2型糖尿病提供新的思路与方法。

　　2020Vol.27(6):992-997

　　Xper Guide引导下眼上静脉穿刺术在海绵窦区硬脑膜动静脉瘘栓塞中的应用

　　探讨飞利浦DSA血管机中Xper Guide导航穿刺软件引导下眼上静脉穿刺术在海绵窦区硬脑膜动静脉瘘栓塞术中的指导作用和应用价值。

　　回顾性分析2017年8月至2019年12月武汉大学中南医院收治的3例海绵窦区硬脑膜动静脉瘘患者的病例资料，均行Xper Guide导航穿刺软件引导下直接经眼上静脉入路穿刺海绵窦。

　　Xper Guide引导下眼上静脉穿刺术可精准辅助经眶穿刺眼上静脉，指导手术路径，有一定的临床应用价值。

　　2020Vol.27(6):998-1001

　　内镜黏膜冷切除术和热切除术在结直肠6~10 mm无蒂息肉治疗中的疗效对比

　　探讨黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术和黏膜热切除术在治疗结直肠直径6~10 mm无蒂息肉中的疗效。

　　选取2016年1月至2017年6月江阴市中医院收治的因结直肠无蒂息肉（6~10 mm）拟行内镜切除的110例患者，共131枚息肉，随机分为冷切除组和热切除组。所有患者均于术中采用靛胭脂、生理盐水混合液进行黏膜下注射。分析2组患者病变完整切除率、手术时间、手术相关并发症发生率（包括术中出血或穿孔及术后1个月内迟发性出血或穿孔）及术后半年内息肉残留或复发率。

　　冷切除组55例患者，共62枚息肉，热切除组55例，共69枚息肉。2组息肉大小、位置、内镜形态和病理类型差异无统计学意义。冷切除组平均手术时间较热切除组明显缩短[（2.21.1）min

　　0.001]。冷切除组息肉完整切除率为95.2%，热切除组息肉完整切除率为91.3%，差异无统计学意义（

　　=0.599）。冷切除组术中出血1例，术后出血1例；热切除组术中出血2例，术中穿孔1例，术后出血1例，2组并发症差别无统计学意义（

　　黏膜下注射后内镜黏膜冷切除术是传统冷切除术的有效改良，可作为结直肠6~10 mm无蒂息肉的有效切除方式。

　　探讨立体定向放疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）对不可手术切除的肝转移癌患者的临床疗效。

　　回顾性分析2018年3月至2019年11月同济大学附属东方医院收治的28例肝转移癌患者的临床资料。予4D-CT或呼吸门控技术进行CT模拟定位，予肝转移病灶50Gy/10f的剂量分割模式。

　　所有患者均顺利完成全程放疗。半年和1年的总生存率（overall survival，OS）为95.0%和70.1%。1年的局部控制率（local control，LC）为92.2%。常见的不良反应为Ⅰ~Ⅱ级的恶心、纳差、腹痛等，无Ⅲ级以上的不良反应发生。

　　以50Gy/10f分割模式的立体定向放射治疗技术治疗肝转移癌安全有效。

　　2020Vol.27(6):1007-1010

　　探讨肌松程度对腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）中患者肺功能的影响。

　　选取2018年9月到2020年1月复旦大学附属上海市第五人民医院收治的择期LC患者90例，采用随机数字表法分为3组（

　　=30）：浅度肌松组（S组）、中度肌松组（M组）和深度肌松组（D组），3组均在肌松监测下采用罗库溴铵维持目标肌松程度，S组、M组和D组目标肌松程度分别为TOF计数4、TOF计数1~3、PTC计数≤2，分别于插管后（T

　　时采集桡动脉血样行血气分析，计算氧合指数（oxygenation index，OI）、呼吸指数（respiratory index，RI）和肺内分流率（Qs/Qt），术后进行手术条件满意度评级，并记录拔管时间和罗库溴铵用量。

　　时各指标差异无统计学意义，M组和D组手术条件满意度较高，但拔管时间明显延长（

　　0.01）。d组与m组相比，拔管时间延长11 min，罗库溴铵用量增加（

　　中度肌松能够提供与深度肌松相似的手术条件，在改善气腹期间肺功能的同时，拔管时间较短，是腹腔镜胆囊切除术中较为适宜的肌松程度。

　　探讨超声造影技术（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）联合高频线阵超声探头对胆囊内蛔虫残骸和肿瘤性病变的鉴别诊断价值。

　　回顾性分析2015年6月至2018年6月复旦大学附属中山医院收治的9例胆囊内蛔虫残骸患者和20例经手术证实胆囊内肿瘤患者的超声造影表现。根据EFSUMB超声造影指南，鉴别比较2组患者常规超声和高频超声造影表现。

　　胆囊内蛔虫残骸与胆囊低回声肿瘤在二维超声上，都表现为低回声不均质实质占位。但所有胆囊内蛔虫残骸在高频超声造影各个时期都未见明显增强，而胆囊肿瘤都表现为一定程度的增强-消退改变。

　　高频超声造影凭借实时显像、安全简便等优势，可敏感、准确地鉴别胆囊内蛔虫残骸和胆囊内实质性肿瘤。

　　2020Vol.27(6):1017-1019

　　探讨磁共振DKI成像技术预测直肠癌TN分期、分化和脉管侵犯的应用价值。

　　选取2017年至2019年南通市肿瘤医院住院的43例直肠癌患者，行常规MRI及DKI扫描，经后处理软件获得DKI参数，并于1周内行病灶切除及送病理检查。

　　0.05），md值组间差异无统计学意义。直肠腺癌病理分化程度越低，md值越低，mk值越高，各组患者总体差异均有统计学意义（

　　0.05）。有脉管侵犯的病例mk值较无脉管侵犯者更大，两者间差异有统计学意义（

　　0.05），auc为0.772，灵敏度为81.0%，特异度为68.7%。mk及md值在有无淋巴结转移的直肠癌组间差异有统计学意义（

　　2020Vol.27(6):1020-1025

　　选取30名就读于复旦大学附属中山医院外科学专业研究生，分别完成传统教学方法和三维可视化教学方法。传统教学方法基于外科学教材、肝脏解剖图谱、肝脏增强CT图像和手术录像，三维可视化教学基于增强CT的肝脏三维可视化模型和手术录像。每种教学方法结束后，受培训学生分别完成对应的评估量表，包括受培训者主观评价、肝脏脉管解剖、肝段解剖和模拟手术规划4个方面评估内容。

　　三维可视化教学方法下的受培训学生主观评价得分显著高于传统二维影像教学方法得分[（33.35.4）分

　　0.001]。三维可视化教学下的学生在掌握肝脏基本脉管解剖得分[（30.56.3）分

　　0.001]的得分能力上均优于传统教学方法；而2种教学方法下受培训学生对于掌握肝段解剖得分能力方面则差异无统计学意义[（16.79.3）分

　　基于三维可视化技术的临床教学在临床医学生中有较高的接受度，其教学效果总体上优于传统教学方法，可有效提高教学质量和效率，值得推广应用。

　　2020Vol.27(6):1026-1031

　　15例30侧国人经红蓝乳胶灌注的尸体头颅标本，模拟翼点锁孔入路（pterional keyhole approach，PTK）进行开颅，显微镜下观察颅内对侧主要血管，包括颈内动脉远端（distal internal carotid artery，DICA）、大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、和颈内动脉眼段（ophthalmic segment of internal carotid artery，OICA），并测量所能观察的最大长度，为临床提供解剖学数据。为进一步应用于临床，引入改良的（Salma）手术显露操作评分表进行量化评分。

　　经翼点锁孔入路可显露对侧DICA、A1段、近端A2段、M1段、近端M2段、OICA；动脉瘤位于对侧A2段（外侧）、M1段（后方）、M2段、MCAB（下方）、DICA（后方和外侧）和OICA（上、下和外侧）不能完全显露进行模拟夹闭操作（可操作性小于75%）。

　　模拟翼点锁孔入路手术操作时，动脉瘤位于对侧A1段、A2段（指向前、后、内侧）、M1段（指向前、上、下）、MCAB（指向上、外侧）、ICAB、DICA（指向前、内侧）和OICA（指向内侧）部位动脉瘤可从不同操作角度进行显露，并经单侧翼点锁孔入路进行显露夹闭。

　　2020Vol.27(6):1032-1036

　　探讨2009—2018年上海市某社区居民呼吸系统疾病死亡流行病学特征及趋势。

　　利用2009—2018年浦东新区王港社区户籍居民死因监测数据库，采用死亡率、标化死亡率、年度变化百分比（annual percentage change，APC）等指标对呼吸系统疾病相关死亡情况进行分析，并采用率的差别分解法分析人口年龄构成因素和其他危险因素对死亡率差异的贡献。

　　2009—2018年浦东新区某社区因呼吸系统疾病死亡310例，粗死亡率为88.73/10万，标化死亡率为26.89/10万。粗死亡率呈波动态势（APC=-0.82%，

　　0.05）。男性和女性粗死亡率无明显变化，标化死亡率明显下降。以2009—2013年各性别呼吸系统疾病粗死亡率为基准，2014—2018年死亡率中由人口因素导致的增长大于其他危险因素。

　　社区呼吸系统疾病的防治需因地制宜，针对人口老龄化采取有针对性的防治措施是有效途径之一。

　　2020Vol.27(6):1037-1042

　　选取2016年7月至2017年12月山东省脐带血造血干细胞库异体库新生儿脐血16 098例。应用Helena血红蛋白电泳仪对所有脐带血进行血红蛋白电泳测定，对测定结果为地中海贫血阳性病例实施基因检测分析。

　　在16 098例脐带血样本中，共检出血红蛋白异常病例105例，筛查阳性率为0.65%。基因检测结果为α-地中海贫血者50例，筛查符合率为81.97%；β-地中海贫血为5例，筛查符合率为25%；检出异常血红蛋白20例，筛查符合率为83.33%，其中Hb D 15例，Hb G 2例，Hb J、Hb E和Hb H各1例。α-地中海贫血基因构成中--

　　/αα 3种类型占比最多，分别为0.10%、0.16%和0.03%，此外--

　　/αα、αCSα/αCSα和αQSα/αQSα各检出1例；β-地中海贫血共检出5例，均为β

　　相比南方地区，山东地区地中海贫血发生率偏低，地中海贫血类型具有一定的地区特点。

　　2020Vol.27(6):1043-1045

　　外泌体是一种由细胞分泌至胞外的膜性囊泡样微体。外泌体在以骨关节炎（osteoarthritis，OA）和椎间盘退变为主的骨科退行性疾病的诊疗中具有应用价值。包括间充质干细胞（mesenchymal stem cell，MSC）在内的多种细胞来源的外泌体具有抑制软骨细胞退化、促进再生等作用。其中研究最为广泛的是MSC来源外泌体，其优点在于细胞来源丰富、产量较高、易获得。而软骨细胞外泌体内的微小RNA（microRNA，miRNA）表达谱与其亲本细胞存在显著差异，提示其在软骨分化和维持内稳态也具有重要作用。正常髓核细胞来源外泌体可促进MSC迁移及向髓核细胞定向分化，炎症下的滑膜细胞外泌体还可成为加重软骨退变的因素。本文通过对不同细胞来源外泌体在骨科退行性疾病中的研究进行综述，为该类疾病的诊断和治疗带来新的思路。

　　2020Vol.27(6):1046-1051

　　冠状动脉微循环功能异常在某些情况下可导致或促成心肌缺血，广泛存在于各种心血管危险因素和疾病中，常与患者不良结局有关。目前临床上缺乏冠状动脉微血管疾病的标准化定义和特异性诊断方法，导致只能对其进行经验性治疗。本综述重点介绍用于评估冠状动脉微循环功能的相关指标、主要技术及进展，以期对冠状动脉微血管疾病的预防和诊疗提供参考。

　　2020Vol.27(6):1052-1056

　　2020Vol.27(6):1057-1061

　　2020Vol.27(6):1062-1064

　　2020Vol.27(6):1065-1067

　　2020Vol.27(6):1068-1070

　　2020Vol.27(6):1071-1073

　　2020Vol.27(6):1074-1077